基本信息

名   称

企业类型

住    所

       市      县（市/区）       乡（镇/街道）          村（路/社区）     号

法定代表人（负责人）姓名

注册资本（金）

         万元

企业电话

邮  编

经营范围

主管部门名称

（非公司企业法人填写）

股东（发起人）情况

股东（发起人）姓名（名称）

证件

类型

证件号码

出资时间

出资方式

认缴出资额（万元）

出资比例

经营期限

年        月        日至         年       月       日

备案信息

董事会成员

（或执行董事）姓名

监事会成员（或监事）姓名

经理姓名

财务负责人信息

姓名

固定电话

移动电话

身份证类型

身份证件号码

指定代表或者共同委托代理人

姓名

身份证件号码

联系

电话

委托时效

        年     月      日至      年     月      日

授权权限：办理换发“三证合一”营业执照手续。

（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）

法定代表人（负责人）签字：                               企业盖章：

                                                                       年    月   日

相关证照收缴情况：

营业执照（正本        本、副本        本）

换发一照一码营业执照情况：统一社会信用代码：                                          

正本：   本    副本    本   

发照人：                    领照人：                                   年   月    日